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    短聲ABR閾值正常嬰幼兒的 DPOAE和TB-500 Hz ABR反應閾

    2021-11-11 15:10:54 來源: 中國聽力語言康復科學雜志字體[ ]

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    先天性聽力損失是常見的出生缺陷,可導致患兒言語發育障礙并影響其情感、心理和社會交往等能力發展,給家庭和社會帶來沉重負擔。嬰幼兒聽力損失的早期發現、早期診斷和早期干預是促進患兒言語發育的關鍵,如何快速、準確地診斷是重要環節。目前對于初篩、復篩未通過的嬰幼兒大多采用聲導抗、DPOAE、click-ABR初步評估聽力情況。采用的正常標準多為聲導抗226 Hz A型,1000 Hz單峰或雙峰,DPOAEclick-ABR≤30 dB nHL2,3。在臨床工作中,筆者發現部分嬰幼兒click-ABR閾值在正常范圍內(≤30 dB nHL),但其DPOAE卻無法通過,給臨床診斷帶來困惑,是否需要增加其它聽力學測試進一步評估?這些患兒與DPOAE全頻通過的嬰幼兒存在哪些差異?中耳問題是導致click-ABR正常但DPOAE不通過的主要原因。針對上述情況,筆者開展了回顧性研究,選取聲導抗正常、click-ABR閾值≤30 dB nHL的嬰幼兒,探討不同click-ABR閾值下DPOAE以及低頻聽力情況,為嬰幼兒聽力損失的早期診斷和評估提供參考。


    1  資料與方法


    1.1 研究對象

          回顧性分析2018年1月~2020年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院聽力障礙及眩暈診治中心就診的2~36月齡嬰幼兒。納入標準:(1)外耳無異常;聲導抗檢查雙耳226 Hz探測音鼓室圖為A型、1000 Hz探測音鼓室圖為單峰或雙峰;(2)click-ABR反應閾≤30 dBnHL。(3)DPOAE 6個測試頻率點中有4個及以上頻率點引出,視為DPOAE通過。符合標準的患兒170例(272耳 ),男163耳,女109耳,平均月齡8.95±7.76月。

    1.2 研究方法

    ★ 1.2.1 聲導抗測試 ★

    應用Interacoustics AT235H中耳分析儀進行雙側226和1000 Hz探測音的聲導抗測試,雙耳226 Hz鼓室圖A型且1000 Hz鼓室圖為單峰或雙峰視為正常,篩選出符合標準的受試者。

    ★ 1.2.2 DPOAE測試 ★

    采用InteracousticsA/S的Eclipse EP 25誘發電位儀的模塊,在隔聲屏蔽室內進行DPOAE測試。測試條件:使用2個初始純音信號(f1和f2),強度f1=65 dBSPL,f2=55 dB SPL,頻率f2/f1=1.225,選取測試頻率點為1000、2000、3000、4000、6000及8000 Hz 6個頻率。參照儀器自帶的判定標準:①信噪比(signal to noise,S/N)≥6 dB,各頻率測試點的穩定性≥98%,通過的測試點會自動標記;②6個測試頻率點中有4個及以上頻率點引出,視為DPOAE通過。通過情況分為全頻通過組,4~5個頻率點通過組及少于4個頻率點的未通過組。

    ★ 1 . 2 . 3 A B R 測 試 ★

    所 有 受 試 者 均 在 本 底 噪 聲 ≤30 dB (A)的電屏蔽室內進行ABR檢測。測試儀器為Interacoustics A/S的Eclipse EP 25誘發電位儀。測試方法:前額發際處放置記錄電極,鼻根部放置接地電極,左右耳放置參考電極,極間電阻小于5 kΩ,濾波帶通100~3000 Hz,分析時間窗均為20 ms,信號疊加1024次,接近反應閾時可增加疊加次數至2000次,并至少重復一次測試,以判斷波形的重復性。采用ER3A 插入式耳機刺激信號極性為交替波, 給聲速率為37.1次/秒。兩種刺激聲分別為click及時程為5個周期的Exact Blackman門控短純音,TB-500 Hz短純音上升/下降期為2個周期,平臺期為1個周期6,7。為保證良好的測試狀態,避免及減少腦電和肌電對測試結果的干擾。嬰幼兒在測試前半小時按0.5 ml/kg口服10%的水合氯醛溶液,待深睡眠后進行檢測,記錄雙耳不同刺激聲下ABR的V波反應閾值。根據click-ABR閾值分為5組,A組:click-ABR閾值≤10dB nHL;B組:click-ABR閾值為15 dB nHL;C組:click-ABR閾值為20 dB nHL;D組:click-ABR閾值為25 dB nHL;E組:click-ABR閾值為30 dB nHL。

    本研究中大部分受試嬰幼兒在一次鎮靜睡眠時間內完成了上述各項檢測,平均完成時間約40分鐘;少部分嬰兒測試中蘇醒,待家屬安撫熟睡后繼續完成測試,還有少部分嬰兒因無法進入熟睡狀態,遂于次日繼續完成剩余檢查。將納入對象中測試結果為click-ABR≤30dB nHL、DPOAE 6個測試頻率點全部通過耳作為對照組,計算TB-500 Hz ABR閾值。

    1.3 統計學方法

    采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示。DPOAE通過率的比較采用卡方檢驗,當總體有統計學差異,進一步采用Boferroni校正法進行組間多重比較。采用非參數秩和檢驗比較4~5個頻率點通過組、未通過組與對照組TB-500 HzABR的反應閾是否存在差異,以P< 0.05為差異具有統計學意義。


    2 結果


    ★ 2.1 不同click- ABR閾值組DPOAE結果比較 ★

    272耳中DPOAE全頻通過50耳,4~5個頻率點通過77耳,少于4個頻率點通過145耳,未通過率53.30%。組間多重比較顯示,A、B、C3組間無顯著差異,D、E兩組間無顯著差異,A、B、C3組與D、E兩組間存在顯著差異。提示當click-ABR閾值≥25 dB nHL時,OAE通過率明顯降低見表1。


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    ★ 2.2 對照組的測試結果 ★

    聲導抗正常,click-ABR≤30 dB nHL,DPOAE 6個測試頻率點全部通過,TB-500 Hz ABR閾值為36.30±5.13dB nHL(50耳)。 

    ★ 2.3 不同click- ABR閾值及DPOAE結果組的TB-500Hz ABR閾值與對照組比較 ★

    根據DPOAE是否通過將A、B、C、D、E5組進一步細分。將A組中4~5個頻率點通過組定義為組1、未通過組定義為組2,將B組中4~5個頻率點通過組定義為分為組3、未通過組定義為組4,以此類推,共10小組。比較各小組TB-500 Hz ABR的反應閾值與對照組是否存在差異。非參數秩和檢驗分析發現,組1和組3 TB-500 Hz ABR閾值與對照組無顯著差異(P>0.05),其余各組TB-500 HzABR閾值與對照組均顯著高于對照組(P<0.05),見表2。組9因只包含一個樣本,未進行檢驗分析。

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    3 討論


    隨著新生兒聽力篩查項目的普遍開展,越來越多未通過復篩的嬰幼兒在3月齡內被轉診進行診斷性聽力檢查。在大多數國家,對于6月齡以下的新生兒,ABR仍被推薦為聽力診斷的主要方式。對于6月齡以上的嬰幼兒,推薦組合客觀聽力測試和主觀行為測聽進行全面的聽力評估。聲導抗、DPOAE、click-ABR是客觀聽力診斷最基礎的3項檢查,在臨床診斷中發揮重要作用,建立正常的診斷標準對于嬰幼兒聽力損失的診斷及干預至關重要。臨床上,鼓室圖正常、click-ABR閾值在正常范圍(≤30 dB nHL),但DPOAE不通過的嬰幼兒不在少數,如何更好地評估這些嬰幼兒的聽力情況,避免聽力損失的漏診是當前的主要問題。

    本研究觀察了鼓室圖正常、click-ABR閾值正常的嬰幼兒DPOAE和低頻ABR反應閾。根據click-ABR閾值分組,A、B、C、D、E 5組DPOAE的通過率分別為72.31%,65.08%,50.00%,16.67%,2.50%。筆者發現,≤30 dB nHL范圍內隨著click-ABR閾值的增大,DPOAE通過率降低。D、E兩組的DPOAE通過率與A、B、C 3組存在顯著差異,當click-ABR閾值達到25和30 dB nHL時,DPOAE通過率明顯降低,僅為16.67%和2.50%。提示當click-ABR閾值增高時,存在聽力損失的可能性增加,應該結合其他聽力學測試綜合分析,做出正確、全面的診斷。

    click聲缺乏頻率特異性,主要用來評估2000~4000Hz聽 力 情 況 ,無 法 良 好 地 反 映 低 頻 聽 力 。國 際 共 識

    (international consensus,ICON)推薦臨床上應常規進行頻率特異性ABR(tone burst ABR,TB-ABR)檢測,以很好地預估各頻率的聽閾。但在臨床工作中,把TB-ABR作為嬰幼兒聽閾評估存在困難。首先,TB-ABR檢查耗時,使被檢查者疲勞可增加肌電干擾,嬰幼兒睡眠時長有限,使檢查準確率和成功率降低;其次,TB-ABR V波不易辨認,對聽力測試人員要求較高;再次,國內開展TB-ABR的機構不多,陳艾婷等9對全國42家主要醫療機構的耳鼻喉科和聽力康復機構進行聽覺誘發電位臨床應用情況在線調查,發現TB-ABR技術應用率偏低,參數設置、與主觀聽閾的修正值等方面缺乏統一標準。

    Gorga等學者2006年推薦結合click和低頻氣導TB-ABR進行快速聽閾評估,即click-ABR評估2000~4000 Hz高頻,250~500 Hz TB-ABR評估低頻 。click結合低頻TB-ABR檢測,能快速預估嬰幼兒從低頻到高頻的聽力曲線構型,是很好的聽力測試組合方法。

    本研究采用TB-500 Hz評估 低 頻 聽 力 。目 前 尚 缺 乏 關 于TB-500 Hz正常值的統一標準,本課題組前期對2~6月齡嬰幼兒TB-ABR的正常值進行研究,其中TB-500 Hz的正常參考值為30.08±10.48 dB nHL12,但考慮到儀器設備、研究對象等不同,本實驗將聲導抗正常、DPOAE全頻通過且clcik-ABR≤30 dB nHL的嬰幼兒設為對照組,將每組的TB-500 Hz閾值與對照組進行比較,探究不同clcik-ABR閾值及DPOAE結果對TB-500 Hz的影響。本研究擬找到clickABR的正常臨界點,探討僅將30 dB nHL作為正常標準,是否能夠反映低頻區的情況。

    本研究結果顯示,組1和組3 TB-500 Hz ABR閾值與對照組無顯著差異(P>0.05),其余各組TB-500 Hz ABR閾值與對照組均存在顯著差異(P<0.05)。隨著clcik-ABR閾值增高,雖然在正常范圍內,一旦DPOAE通過率下降,TB-500 HzABR閾值增高,存在聽力損失的可能性增大。建議對clcik-ABR≤15 dB nHL但DPOAE未通過的嬰幼兒,無論DPOAE是否通過,clcik-ABR≥20 dB nHL的嬰幼兒均應進行TB-500 HzABR測試,評估低頻聽力。對于DPOAE通過且clcik-ABR≤15 dB nHL的嬰幼兒以及DPOAE全頻通過且clcik-ABR閾值正常的嬰幼兒,為提高臨床工作效率,可暫時不進行TB-500 Hz ABR測試,但仍需指導家長關注其聽力、言語發育情況。

    目前,國內外關于診斷性DPOAE測試頻率、通過標準等尚未統一。黃麗輝等檢測696、1001、1501、2002、3003、4004、5005和6006 Hz 8個頻率點,S/N>3 dB時為該頻率點正常引出,8個頻率點中5個以上正常引出時判定為 DPOAE 通過。有學者提出1500 Hz以下頻率易受環境噪聲、患兒打呼等影響,信噪比較低或難以引出,測試時間長于1500 Hz以上頻率,低頻率測試點無法通過并不表示一定存在低頻聽力損失,臨床上低頻段測試點應用意義不大。有學者推薦將1000 Hz通過的 S/N標準設為3 dB,2000~4000 Hz通過的 S/N標準設為6dB13。本研究選取1000、2000、3000、4000、6000及8000Hz 共6個頻率,當信噪比≥6 dB、各頻率測試點的穩定性≥98%,6個測試頻率點中有4個及以上頻率點引出時視為DPOAE通過。

    除聽力損失外,中耳問題是導致DPOAE無法通過的重要原因。聲導抗是了解中耳功能的重要檢測方法,常規226 Hz低頻探測音聲導抗評估嬰幼兒中耳功能有較高的假陽性率,部分中耳炎患兒1000 Hz鼓室圖異常,但226 Hz仍為正常。美國聽力學會 2012 年發表的《嬰幼兒聽力評估指南》中推薦對6個月以下嬰兒用1000 Hz 探測音進行鼓室聲導抗測試。黃麗輝等則認為1歲以內嬰幼兒均應采用1000 Hz 探測音聲導抗測試中耳功能。本研究聯合應用1000 Hz 和226 Hz聲導抗評估中耳功能,要求兩種聲導抗均為正常者才可入組,盡可能排除中耳因素對DPOAE的影響。本研究結果顯示,272耳中DPOAE異常率達到53.30%,全頻通過僅50耳,占18.38%。排除中耳影響后,DPOAE不通過點增加或者通過率下降提示存在聽力損失。若將click-ABR閾值≤30 dB nHL作為聽力正常的診斷標準,在聲導抗、click-ABR均正常的嬰幼兒中,有一半以上者DPOAE無法通過,參照現有的聽力正常標準,這部分嬰幼兒不能診斷為正常。黃麗輝等發現click-ABR閾值正常的123耳中,DPOAE全頻正常者占20% ,而全頻異常高達59%。雖然該研究與本次研究DPOAE設定的通過標準不同,且該研究未排除聲導抗異常者,可導致DPOAE異常率增高,但同樣提示根據click-ABR測試結果判斷患兒有無聽力損失是不全面的,click-ABR閾值≤30 dB nHL 的嬰幼兒仍有可能存在聽力損失。

    國外有學者組織了一次多中心臨床研究,對初篩OAE未通過,復篩AABR(automated ABR)通過的嬰幼兒進行隨訪,在9月齡時采用視覺強化法評估主觀聽閾,發現患有感音神經性聽力損失者占23%,其中約70%為輕度感音神經性聽力損失。因此,將35 dB nHL作為聽力篩查是否通過的標準易遺漏輕度聽力損失者,35 dB nHL適用于篩查出中度及以上聽力損失,建議可將35 dB nHL更改為20~25 dB nHL,雖然會導致聽力篩查未通過率上升,轉診率提高,但利于聽力損失的早期發現、診斷及干預。

    WHO在2021年發布的《世界聽力報告》中采用新的聽力分級建議,輕度聽力損失由500、1000、2000、4000 Hz

    4個頻率氣導聽閾的平均值25 dB HL降低到20 dB HL,認為輕度聽力損失患者(20≤PTA<35 dB HL)在噪聲環境中可能聽不清談話聲。輕度聽力損失對嬰幼兒言語發育的影響低于中、重度聽力損失,往往易被忽視,但已有相關文獻證實,輕度聽力損失者在噪聲環境下言語識別困難,學習成績、社交、情感等方面也受到影響,建議制定相關診斷及干預策略,減少聽力損失對各方面的影響。由此可見,對于不能配合行為測試的嬰幼兒的聽力診斷標準或許也將更加嚴格,避免輕度聽力損失對各方面的影響。

    未對DPOAE未通過的頻率進行分組研究是本次研究的局限所在。觀察DPOAE未通過的頻率與相應頻TB-ABR的關系將使評估更加精準。


    現行click-ABR正常范圍聽力標準下,仍然存在低頻聽力下降的可能,臨床上可以采用聲導抗、click-ABR結合TB-500 Hz ABR組合測試,較全面評估嬰幼兒的聽力情況。


    《中國聽力語言康復科學雜志》是由中國殘疾人聯合會主管、中國聽力語言康復研究中心主辦的雙月刊,也是目前我國聽力語言康復領域中唯一一本國家級學術期刊。本刊以傳播聽力語言康復科學的新理念、新技術、新方法為宗旨,力圖為行業提供全面的科技動態,為聽力語言康復事業搭建良好的信息平臺。


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    [責任編輯: 郭勇]

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