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    腦白質異常聾兒人工耳蝸植入術后聽覺言語康復效果meta 分析

    2021-11-09 14:56:11 來源: 中華耳科學雜志字體[ ]

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    中華耳科學雜志, 2021年19卷4期

    腦白質異常聾兒人工耳蝸植入術后聽覺言語康復效果meta 分析

    孫茂鋼 劉凱 孫瑜寧 張恩東 孫彩波


    自上世紀60 年代House 為世界首例語后聾患者植入人工耳蝸并使該患者重獲新聲至今,人工耳蝸已幫助數十萬重度、極重度感音神經性耳聾患者聽到聲音[1]。在最近幾年的人工耳蝸領域,隨著國家對于聾兒人工耳蝸植入項目的支持及大力開展,越來越多的聾兒獲得了新聲,但術后康復效果參差不齊。查閱國內外學者對于腦白質異?;純喝斯ざ佒踩胄g后康復效果相關研究,觀點不一。本研究旨在以meta 方法收集國內外相關學者關于腦白質異?;純喝斯ざ佒踩胄g后聽覺言語康復效果的相關研究,確定其臨床療效,從而指導日后臨床工作。


    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    2 名檢索員獨立采用主題詞與自由詞相結合的方式電子檢索pubmed、cochrane、CNKI、維普、萬方數據庫,根據檢索結果修正完善檢索式,系統、全面的收集2020 年2 月以前國內外公開發表的關于腦白質異?;純喝斯ざ佒踩胄g后聽覺言語康復效果的相關資料,文獻限定為中文與英文文獻,中文檢索詞“人工耳蝸”、“康復效果”、“腦白質”等;英文檢索詞“cochlear”、“leukodystrophy”、“white matterof brain”等。

    1.2 納入和排除標準

    文獻納入腦白質異?;純喝斯ざ佒踩胄g后聽覺言語康復效果的病例對照研究。納入標準:腦白質異常根據術前MRI 檢查結果進行診斷,即額角周圍、枕周圍、半卵圓中心白質及腦室周圍白質內斑片狀等T1或略長T1或T2異常信號影,邊界清楚,呈對稱性或非對稱性分布,為局限性改變,經隨訪腦白質病變無明顯進展;語前聾患兒;術后康復以康復學校語訓為主家庭語訓為輔;排除標準:明顯的智力低下;術中及術后出現嚴重的并發癥;手術后未進行正規聽覺言語康復訓練;病例資料不全。

    1.3 評估方法

    本研究采用聽覺行為分級問卷(CAP)和言語可懂度分級問卷(SIR),均由諾丁漢大學的Nikolopoulos等提出[2,3],其內容簡單易懂,均由與患者密切接觸者進行填寫,且不同評估人員對其評估結果具有高度一致性,CAP 及SIR 以其通俗易懂、操作簡單、客觀性較強等優點廣泛應用于人工耳蝸的術后康復效果評估,尤其適用于針對人工耳蝸植入術后患者康復情況的長期評估。

    1.4 資料評價及資料提取

    由兩名評價者獨立提取被納入本次系統評價文獻中的原始數據及質量評價。如意見不一致,由2 人討論裁定或第三方仲裁員(具有豐富臨床經驗的高年資主任醫師)決定。文獻質量評價采用Newcastle-Ottawa Scale 評價標準進行證據分級。

    1.5 統計學分析

    采用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析。各臨床試驗結果的異質性檢驗采用卡方檢驗,若無異質性(P>0.05 且I2<50%),采用固定效應模型,若有異質性(I2≥50% 或P<0.05),則采用隨機效應模型。


    2 結果

    2.1 文獻檢索結果

    本研究共檢索文獻434 篇,閱讀題目剔除重復文獻后為235 篇,閱讀摘要:排除無關病例對照、會議文獻、綜述后,文獻為72 篇;閱讀全文:排除原始文獻信息少或數據不完整,剔除評估標準不統一、評估時間不確定、效應指標不明或效應指標無具體數據共118 篇,最終納入9 篇研究文獻(圖1)包括795 例耳。



    2.2 納入研究的基本特征及質量評價

    本研究共計納入國內外文獻9 篇均為隨機對照試驗。其中中文文獻6 篇,英文文獻3 篇,9[4-12]篇(表1)文獻對術后6 月聽力言語康復效果進行評估,8 篇(表2)文獻對術后1 年聽力言語康復效果進行評估,6 篇(表3)文獻對術后2 年聽力言語情況進行評估。所有研究均對患者進行跟蹤隨訪。采用Newcastle-Ottawa Scale 嚴格評價,納入文獻研究質量均為高質量。

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    2.3 療效分析

    針對腦白質異常聾兒人工耳蝸植入術后6 月聽覺言語康復效果共納入9 篇文獻,其中腦白質異?;颊?14 例,腦白質正?;颊?81 例,經異質性檢驗P<0.05,I2>50%,說明各納入文獻異質性較大,采用隨機效應模型可得結果如圖2、3 所示,效應檢驗結果顯示整體效應P<0.05,說明該研究結果差異顯著。兩組患者術后6 月聽覺、言語康復效果差異(以MD(95%CI,P)表示)分別為-0.88(-1.30~-0.46,P<0.01)和-0.45(-0.72~-0.71, P<0.01)。


    針對腦白質異常聾兒人工耳蝸植入術后1 年聽覺言語康復效果共納入文獻8 篇,其中腦白質異?;颊?92 例,腦白質正?;颊?17 例,經異質性檢驗P<0.05,I2>50%,說明各納入文獻異質性較大,采用隨機效應模型得結果如圖4、5 所示,術后1 年聽覺康復效應檢驗結果顯示整體效應P<0.05,說明該研究結果差異顯著;術后1 年言語康復效應檢驗結果顯示整體效應P=0.05,說明該研究結果差異不顯著。兩組患者術后1 年聽覺、言語康復效果差異分別為-0.52(-0.95~-0.10, P=0.02)和-0.23(-0.45~-0.00,P=0.05)。



    針對腦白質異常聾兒人工耳蝸植入術后2 年聽覺言語康復效果共納入文獻6 篇,其中腦白質正?;颊?40 例,腦白質正?;颊?58 例,經異質性檢驗P>0.05,I2>50%,考慮I2>50% 時I2 值占主要影響因素,故納入文獻異質性較大,經敏感性分析考慮Zhang[10]為異質性主要來源,剔除Zhang2017 組,I2<50%,采用固定效應模型可得結果如圖6、7 所示,效應檢驗結果顯示整體效應P>0.05,說明該研究結果無顯著差異。兩組術后2 年聽覺言語康復效果差異分別為-0.08(-0.20~-0.03,P=0.16)和-0.04(-0.08~0.17,P=0.49)。偏倚分析結果采用漏斗圖分析,如圖8 所示,結果顯示:本次研究納入的研究文獻不存在發表偏倚。



    3 討論

    腦白質病是指一類髓鞘發育不良性或脫髓鞘疾病的總稱,按發病原因可分為原發性和繼發性,原發性腦白質病指病因無法明確的腦白質原發??;繼發性腦白質病指中樞神經系統病變后累及腦白質,病因有感染后引起的感染性腦白質病,中毒性腦白質病以及其他外傷或蛋白質變性引起的腦白質病,該類病變病情穩定后一般不再進展,預后相對較好[13]。腦白質病的患者可伴有精神、神智等方面的表現,如對事情的注意力無法集中、智力下降、學習困難、精神運動延遲,認知障礙,連貫言語不可懂等,有的可伴有驚厥,這些都可能對人工耳蝸植入術后患兒聽覺言語恢復產生一定影響[14,15],聾兒患腦白質病將不利于患兒語言康復提高的情況,且無法通過腦白質異常的部位或嚴重程度預測患兒的臨床表現以及人工耳蝸植入術后的預后情況。

    由于人工耳蝸植入設備的價格高昂及術后康復條件的影響,要求術前聾兒篩查的嚴謹性,一般要求針對這些患兒至少觀察2 年以上,期間半年復查一次MRI,若未發現病情有加重趨勢,可考慮手術[16-18]。但由于腦白質異常的MRI 表現與臨床表現之間的聯系至今仍不明確,我們還無法通過腦白質異常的部位或嚴重程度預測患兒的臨床表現以及人工耳蝸植入術后的預后情況,術后康復效果參差不齊,朱先鋒[6]等研究認為腦白質異?;純盒g后聽覺言語康復效果與正常聾耳存在顯著差異,而李雯等[11]研究認為腦白質異?;純盒g后聽覺言語康復效果與正常聾耳無顯著差異。

    本研究Meta 分析結果顯示腦白質異常聾兒術后6 月聽力及言語康復效果與腦白質正常聾耳術后康復效果差異顯著,隨著術后康復時間的延長,其聽力言語康復效果差異逐漸減小,術后2 年兩組聽力及言語康復效果差異不明顯。本研究各組內納入文獻異質性較大,考慮可能與聾兒術后康復機構培訓能力參差不齊導致短時間內聾兒康復效果差異較大相關,或與納入文獻研究者對聾兒聽覺及言語評估標準存在差異有關,同時本研究納入文獻較少或為其異質性較大原因之一。聾兒術后2 年聽力言語康復效果經異質性檢驗提示異質性較大,經敏感性分析可見異質性來源于Zhang[10],從方法學未查見其異質性來源,考慮其異質性來源于實驗對象選擇的差異導致其臨床異質性可能性較大,同時本研究納入文獻數量較少所致統計學異質性可能為其異質性較大主要來源。且通過查閱文獻發現,影響人工耳蝸植入術后聽覺言語康復效果存在諸多因素,如植入年齡因素、內耳畸形及術前言語康復訓練等[19,20],各因素之間交互作用同樣可以影響聾兒短時間內聽覺言語康復效果。隨著康復時間的逐漸延長,聾兒能很好的適應植入體,聽覺言語康復訓練也逐漸得到了加強。Moon 等[21]也認為腦白質異常聾耳在術前嚴密篩查隨訪,經影像學檢查無加重趨勢時行人工耳蝸植入術后其聽力言語康復效果與正常聾耳無異。

    通過本次研究結果顯示腦白質異常聾兒較腦白質正常聾兒行人工耳蝸植入術后6 月內內,其聽力及言語康復效果存在顯著差異,經過較長時間的康復訓練,其術后2 年聽覺言語康復效果無顯著差異。因此本研究結果認為腦白質異常聾兒經過術前嚴密篩查隨訪,經影像學檢查無加重趨勢時可行人工耳蝸植入術,其術后聽力言語康復效果與正常聾耳無異。同時考慮本研究納入文獻較少,樣本量有限,各納入文獻存在一定的異質性,因此該研究仍需大量樣本進一步臨床試驗驗證,降低樣本的異質性,提高研究結果準確性,為今后臨床工作提供可靠依據。


    [責任編輯: 郭勇]

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